ลิ่มเลือดอุดกั้น ภัยชีวิตที่คิดไม่ถึง

พญ.สมศรี ประยูรวิวัฒน์ อายุรแพทย์

0
1031

ในอดีตอุบัติการณ์ของลิ่มเลือดอุดกั้นในประเทศไทยค่อนข้างต่ำ จนมีผู้ตั้งสมมติฐานว่าคงเป็นเพราะคนไทยกินพริกกันมาก พริกอาจมีส่วนป้องกันการเกิดลิ่มเลือดก็ได้ ทว่าปัจจุบันเราพบผู้ป่วยลิ่มเลือดอุดกั้นบ่อยขึ้นในคนไทย มีให้เห็นประปรายในห้องผู้ป่วยหนักจนแพทย์เราเริ่มคุ้นเคย เชื่อกันว่ารูปแบบการดำเนินชีวิตที่เปลี่ยนแปลงไปของชาวไทยที่คล้ายชาวตะวันตกเข้าไปทุกทีมีส่วนให้พบโรคต่าง ๆ ที่เกิดกับชาวตะวันตกบ่อยขึ้น อย่างลิ่มเลือดอุดกั้นที่ชาวตะวันตกรู้จักกันดีมานานแล้ว

ระบบไหลเวียนโลหิต

การทำงานของระบบไหลเวียนที่คล่องตัวเป็นปกติในร่างกาย เป็นผลจากการทำงานของหัวใจที่เป็นปกติ เลือดไม่หนืดจนเกินไป และหลอดเลือดมีเยื่อบุเรียบลื่น ช่วยให้เลือดคงสภาพเป็นของเหลวไม่เป็นลิ่ม หากเลือดไหลเวียนช้า มีการชะลอหรือชะงักของการไหลเวียนจากสาเหตุใดก็ตาม เลือดมีโอกาสแข็งตัวเป็นลิ่มเลือดเองในหลอดเลือดดำ

การไหลของเลือดแดงเกิดจากการบีบตัวของหัวใจที่มีความดันสูงกว่าแรงดันในหลอดเลือดดำ ดังที่เราวัดความดันเลือดซึ่งมีค่าปกติอยู่ที่ 120/80 มิลลิเมตรปรอท ซึ่งก็คือความดันของหลอดเลือดแดงในขณะหัวใจบีบตัวและขณะคลายตัวนั่นเอง ดังนั้นเมื่อหลอดเลือดแดงใหญ่ขาดจากอุบัติเหตุ เลือดสามารถพุ่งด้วยแรงดันที่สูงไปถึงเพดานเลยทีเดียว

ส่วนเลือดดำไหลเอื่อย ๆ รินๆ อาศัยการหดตัวของกล้ามเนื้อที่อยู่รอบหลอดเลือดดำช่วยบีบหลอดเลือดดำให้ส่งเลือดกลับสู่หัวใจ อีกทั้งมีลิ้น (valve) คอยปิดกันการไหลย้อนกลับตามแรงโน้มถ่วงโลกจึงมีโอกาสแข็งตัวเป็นลิ่มเลือดเองในหลอดเลือดดำสูง (หากลิ้นเหล่านี้เสียไป เลือดไหลย้อนกลับตามแรงโน้มถ่วงของโลกจนเป็นเหตุให้หลอดเลือดขอด เห็นเป็นหลอดเลือดดำโป่งพองที่น่อง)

การแข็งตัวของเลือดเป็นกลไกปกติของร่างกายที่ทำให้เลือดหยุดไหลเวลาเกิดบาดแผล โดยผนังหลอดเลือดที่ไม่เรียบจากอุบัติเหตุจะมีเกล็ดเลือดมาเกาะก่อน ตามด้วยสารที่เป็นปัจจัยการแข็งตัวของเลือด จึงเกิดเป็นลิ่มเลือดขึ้น เป็นกลไกในการห้ามเลือดโดยธรรมชาติของร่างกาย หากระบบการแข็งตัวของเลือดเสียไปจะส่งผลให้เลือดออกง่ายและหยุดยาก เช่น ไข้เลือดออก (ผิดปกติที่เกล็ดเลือด) โรคฮีโมฟิเลีย (ผิดปกติที่ปัจจัยการแข็งตัวของเลือด) ส่วนการแข็งตัวที่เกินปกติของเลือดส่งผลให้เกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดง่ายนั้นพบบ่อยในหลอดเลือดดำที่มีการไหลเวียนช้ากว่าหลอดเลือดแดง อันมีสาเหตุมาจาก

  • การไหลเวียนช้าของเลือดดำ (venous stasis) เกิดจากหลายสาเหตุ เช่น หัวใจล้มเหลว การใส่สายสวนเข้าไปในหลอดเลือด ช็อก สูงอายุ อ้วน ก้อนในท้องกดหลอดเลือดดำในช่องท้อง เช่น การตั้งครรภ์ ลิ้นปิดหลอดเลือดดำเสียไป การหดตัวของกล้ามเนื้อลดลง จากการนอนนิ่ง ๆ ไม่ค่อยได้ขยับตัวในผู้ป่วยที่นอนพักฟื้นกับเตียงเป็นเวลานาน หรือที่เคยเป็นข่าวในผู้ที่นั่งเครื่องบินเป็นระยะเวลานาน จนมีคำแนะนำให้ลุกเดินขยับแข้งขยับขาบ้าง อย่านั่งอยู่กับที่ตลอดการเดินทาง
  • บาดแผลที่เยื่อบุหลอดเลือด (intimal injury) เช่น อุบัติเหตุ การผ่าตัด ทำให้เยื่อบุหลอดเลือดไม่เรียบ ฯลฯ
  • ความผิดปกติของระบบการแข็งตัวของเลือดที่ทำให้เลือดแข็งตัวง่ายกว่าปกติ อาจเป็นความผิดปกติแต่กำเนิด โรคบางอย่าง มะเร็งบางชนิด ยาคุมกำเนิด โรคแพ้ภูมิตนเอง (autoimmune disease) เช่น SLE หรือที่เราเรียกกันว่าโรคพุ่มพวงฯลฯ

นอกจากนี้ยังมีลิ่มเลือดที่เกิดในหัวใจห้องบนจากหัวใจเต้นพลิ้ว (atrial fibrillation) ปกติเมื่อหัวใจห้องบนเต้นจะบีบเลือดเกือบทั้งหมดเข้าสู่หัวใจห้องล่าง แต่ถ้าหัวใจเต้นพลิ้ว ทำให้บีบเลือดออกไปได้น้อยจึงมีเลือดค้างอยู่ในหัวใจห้องบนเป็นเวลานานจนเกิดเป็นลิ่มเลือดขึ้น ลิ่มเลือดเหล่านี้มักหลุดไปอุดที่หลอดเลือดสมองตามเส้นทางของวงจรเลือด

การเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดมี 2 อย่าง

  • Thrombosis คือ เกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำ เริ่มจากก้อนเล็ก ๆ ที่หลอดเลือดดำส่วนปลายที่มีขนาดเล็กค่อย ๆ ต่อหางยาวขึ้นไปตามหลอดเลือด ส่วนใหญ่เกิดกับหลอดเลือดดำที่ขาเรื่อยมาถึงต้นขาต่อมายังหลอดเลือดดำในอุ้งเชิงกราน แล้วย้อนขึ้นมาถึงหลอดเลือดดำใหญ่ที่เข้าสู่หัวใจ (deep vein thrombosis)
  • Embolism คือ บางส่วนของลิ่มเลือด (thrombus) ที่อยู่ในหลอดเลือดหรือห้องหัวใจ หลุดแล้วล่องลอยตามกระแสเลือดไปอุดกั้นหลอดเลือดอื่นที่อยู่ปลายทางของวงจรเลือด หากอุดที่อวัยวะสำคัญก็ทำให้สูญเสียการทำงานของอวัยวะนั้น ถ้าอุดกั้นที่หลอดเลือดขนาดเล็กก็มีอาการน้อย แต่ถ้าอุดที่หลอดเลือดใหญ่หรืออวัยวะที่สำคัญอาจทำให้เสียชีวิต นอกจากการอุดกั้นที่เกิดจากลิ่มเลือดแล้ว embolism ยังเกิดได้จาก
  1. Amniotic fluid embolism น้ำคร่ำหลุดจากโพรงมดลูกเข้าสู่กระแสเลือดไปอุดหลอดเลือดที่ปอดในขณะคลอดบุตร เป็นเหตุให้ปอดไม่สามารถแลกเปลี่ยนออกซิเจนได้ ร่างกายแม่จึงขาดออกซิเจน ทำให้ช็อก และเสียชีวิตกะทันหัน โดยไม่สามารถคาดการณ์ล่วงหน้าได้ เป็นเหตุการณ์ฉุกเฉินที่นำความโศกเศร้าเสียใจแก่ครอบครัว ดังที่เป็นข่าวบ่อย ๆ
  2. Air embolism เกิดจากฟองอากาศไปอุดกั้นหลอดเลือด ที่เกิดขึ้นในผู้ที่ดำน้ำลึกแล้วขึ้นสู่ผิวน้ำอย่างรวดเร็วโดยไม่รอให้ร่างกายปรับตัวเสียก่อนด้วยการขึ้นสู่ผิวน้ำช้า ๆ ทำให้ฟองอากาศในเลือดที่มีขนาดเล็ก ๆ ในน้ำลึกที่มีความกดดันสูงขยายตัวอย่างรวดเร็วเมื่อขึ้นสู่ผิวน้ำที่มีความกดดันต่ำกว่า ฟองอากาศเหล่านี้มักล่องลอยไปตามกระแสเลือดไปอุดหลอดเลือดที่สมอง ที่เราเรียกว่า โรคน้ำหนีบ
  3. Fat embolism ไขมันเข้าสู่กระแสเลือด มักเกิดในกรณีกระดูกหักโดยเฉพาะกระดูกต้นขา ไขมันที่อยู่ในไขกระดูกหลุดเข้าสู่กระแสเลือด และยังเกิดได้จากไขมันที่เกิดจากการผ่าตัดดูดไขมันที่ต้นขาและหน้าท้องหลุดลอยไปตามกระแสเลือดไปอุดกั้นหลอดเลือดปอด เป็นเหตุให้เสียชีวิตกะทันหันจากขาดออกซิเจน

ผู้ที่ได้รับการผ่าตัดในช่องท้องหรืออุบัติเหตุที่กระทบหลอดเลือดในอุ้งเชิงกรานล้วนส่งผลให้ผนังหลอดเลือดดำผิดปกติได้ อีกทั้งการนอนอยู่กับเตียงนาน ๆ นั่งนาน ๆ การเดินทางไกล ไม่ได้ขยับขา เลือดไหลเวียนช้าลงจากการที่กล้ามเนื้อไม่ได้หดตัวเป็นเวลานานจึงมีโอกาสเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำที่ขาต่อเนื่องไปถึงอุ้งเชิงกรานและหลอดเลือดดำใหญ่ที่ท้อง ยิ่งนอนนานลิ่มเลือดยิ่งก่อตัวยาวและมีขนาดใหญ่ไปตามหลอดเลือด มีส่วนปลายเป็นหางพลิ้วพร้อมที่จะหลุดเข้าสู่หัวใจทุกเมื่อ เมื่อผู้ป่วยเริ่มขยับตัวคือลุกจากเตียงไปเข้าห้องน้ำ ลิ่มเลือดก้อนใหญ่จึงถูกกล้ามเนื้อบีบให้หลุดลอยเข้าสู่หัวใจห้องขวา แล้วถูกหัวใจบีบให้ออกไปอุดหลอดเลือดใหญ่ที่ขั้วปอด ส่งผลให้เลือดไหลเข้าสู่ปอดไม่ได้ทันทีทันใด อาการจึงเกิดขึ้นอย่างเฉียบพลัน ซึ่งมักเกิดประมาณวันที่ 10 ของการรักษา คือไปเป็นลมในห้องน้ำ ผู้ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดลิ่มเลือด คือ ผู้ป่วยที่ใส่สายสวนในหลอดเลือด อุบัติเหตุ กระดูกหัก สูงอายุ อ้วน สูบบุหรี่ การอยู่นิ่ง ๆ (immobilization) ตั้งครรภ์ หลังคลอด เลือดข้น เกล็ดเลือดผิดปกติ มะเร็งและเคมีบำบัด หัวใจล้มเหลว เดินทางไกล ยาคุมกำเนิด ฯลฯ

เหตุเพราะพบลิ่มเลือดอุดกั้นบ่อยในชาวตะวันตก แพทย์มีวิธีป้องกันและรักษามากมายหลายอย่าง คือ

  • ฉีดยาต้านการแข็งตัวของเลือดให้ผู้ที่ต้องผ่าตัดข้อสะโพกหรือการผ่าตัดอื่นที่มีโอกาสเกิดลิ่มเลือดอุดกั้นสูง
  • ใช้อุปกรณ์พันที่น่อง (calf pump) ช่วยบีบและคลายกล้ามเนื้อน่องเพิ่มการไหลเวียนเลือดที่ขา ในการผ่าตัดใหญ่ที่ใช้เวลานาน
  • หากตรวจพบลิ่มเลือดที่หลอดเลือดดำแล้ว ต้องใช้ยาสลายลิ่มเลือดที่เกิดขึ้นแล้ว และให้ยาต้านการเกิดลิ่มเลือดใหม่
  • ใส่อุปกรณ์เป็นตะแกรงหุบได้คล้ายร่มเข้าไปในหลอดเลือดดำใหญ่แล้วกางออกเพื่อกรองลิ่มเลือดไม่ให้ผ่านเข้าสู่หัวใจแล้วไปอุดหลอดเลือดที่ปอดซึ่งเป็นอวัยวะสำคัญ
  • ผ่าตัดเข้าไปเปิดหลอดเลือดเพื่อควักลิ่มเลือดออก ใช้ในกรณีฉุกเฉิน ซึ่งได้ผลไม่ดี

ลิ่มเลือดอุดกั้นที่ปอดเป็นภาวะที่พบบ่อยขึ้นในคนไทย อีกทั้งอาการก็ไม่ชัดเจน ยากแก่การวินิจฉัยและรักษา หากอุดหลอดเลือดใหญ่จึงมีอาการฉับพลันทันใดและมีอัตราตายสูง ปัจจุบันพบอุบัติการณ์สูงขึ้นเรื่อย ๆ หากเรายังคงใช้รูปแบบการดำเนินชีวิตตามแบบชาวตะวันตก คือกินอาหารขยะที่มีไขมันสูง ไม่ค่อยได้ออกกำลังกาย ปล่อยให้เป็นโรคอ้วน สูบบุหรี่ ฯลฯ เราจึงพบลิ่มเลือดอุดกั้นเพิ่มมากขึ้น ตามหลังโรคหลอดเลือดหัวใจที่พบมากมายจนเป็นสาเหตุการตายอันดับต้น ๆ ที่นำหน้าไปไกลแล้ว

 Resource: HealthToday Magazine, No.194 June 2017